Akademia Kształcenia Ustawicznego Lancet

Rejestracja zgłoszenia

Rejestracja

POMOC W WYPEŁNIANIU FORMULARZA

Zgłaszam uczestnictwo w konferencji/sympozjum/warsztatach i proszę o przygotowanie imiennego certyfikatu.

Zgłoszenia są przyjmowane do czwartku (godziny 11:00) poprzedzającego szkolenie.

Konferencja*
/ Sympozjum*
/ Warsztaty*

Imię*

Nazwisko*

Drugie nazwisko

Data urodzenia (np. 1970-04-17)*

Status zawodowy*

Lekarz Pielęgniarka Farmaceuta Student Inny

Adres do korespondencji

Ulica i numer*

		nr domu / miesz.

Kod pocztowy
(np. 22-100)*

Miejscowość / Miasto*

Województwo*

Telefon kontaktowy*

E-mail

Wypełnić w przypadku gdy Pan/Pani chce otrzymywać zawiadomienia o szkoleniach e-mailem.

W związku z art.23 ust 1 pkt. 1 i ust. 2 ustawy z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AKU Lancet Sp. z o. o. moich danych osobowych w systemach informatycznych innych zbiorach danych związanych z działalnością statutową oraz akceptuję postanowienia regulaminu.

Tak Nie